仙桃市人民政府

第一章  总  则

第一条  为实现社会公平正义，保障城乡居民基本权益，规范医疗保险管理，依据《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《省人民政府关于印发〈湖北省整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案〉的通知》（鄂政发〔2016〕20号）、《省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（鄂政发〔2017〕9号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条  基本原则。坚持“全覆盖、保基本、多层次、可持续”，医疗保障水平与经济社会发展水平相适应，确保人民群众有更多的获得感。坚持“筹资互助共济、费用共同分担”，保障城乡居民公平享有基本医疗保险权益。坚持基金“以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余”，实现制度可持续发展。坚持与大病保险、医疗救助和精准扶贫等制度和政策相衔接，为城乡居民提供优质便捷高效的服务。

第三条  覆盖范围。除职工基本医疗保险（以下简称职工医保）应参保人员以外的其他所有城乡居民，均纳入城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保登记覆盖范围，不受户籍限制。城乡居民不能同时参加职工医保和居民医保参保登记，不得重复享受职工医保和居民医保待遇。

第四条  市医疗保障局（以下简称市医保局）负责居民医保的政策制定、业务经办、基金监管和协议管理工作；建立健全医疗保险定点医药机构准入退出机制；对定点医药机构进行年度考核和基金清算预算。

市财政局负责足额保障市医保局工作经费，并做好医疗保险基金的管理、拨付工作。

市卫生健康委负责加强分级诊疗和转诊管理，严格控制市外转诊率，实现市域内就诊率达到90％。

市审计、税务、人社、民政、公安、教育、扶贫、残联、统计、市场监督管理、保险及金融等相关部门按照各自职责，共同做好居民医保相关工作。

第二章  参保登记和基金筹集

第五条  居民医保个人缴费统一由税务部门征收。各地及村（居）委会负责居民医保参保的宣传、组织和协调工作，并纳入政府综合目标考核。

第六条  城乡居民原则上以户为单位实行集中参保缴费，方式如下：

（一）集中参保缴费。城乡居民由村（居）委会在集中参保期内代收代缴，统一登记造册；大中专院校学生由学校统一组织参保缴费。

（二）个人参保缴费。城乡居民持本人社会保障卡（身份证、户口本）或上一年度缴费凭证到征收部门委托的商业银行网点办理参保缴费。

（三）特殊群体参保缴费。特殊群体包括：特困供养人员（含特困优抚对象）、孤儿、最低生活保障家庭成员、建档立卡贫困人口、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女。建档立卡的贫困人口个人缴费由市财政全额资助参保缴费，其他特殊群体采取“先缴后补”方式参保缴费，即个人先缴纳医保费，市民政、卫健、残联等部门再按相关政策予以补助。

第七条  居民医保基金构成包括：参保居民个人缴纳的医疗保险费；各级政府的财政补助资金；社会捐助的资金；基金的利息收入；其他应纳入的资金。

第八条　城乡居民参保实行年缴费制。集中参保缴费期为每年9月1日至12月31日，享受居民医保待遇时间为次年1月1日至12月31日。新生儿在出生90日内（含出生当日）办理居民医保登记缴费手续的，自出生之日起享受居民医保待遇。父母任意一方参加本市基本医疗保险并按规定缴费的，免缴新生儿当年参保费用。

第九条  居民医保实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式。各级财政补助与个人缴费标准根据国家、省、市有关标准执行。筹资标准需要调整的，由市医保局提出方案报市政府批准后执行。

第三章  医疗保险待遇

第十条  居民医保基金主要用于支付门诊医疗费用、住院医疗费用、购买大病保险及意外伤害保险服务。

第十一条  居民医保的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录，按国家、省统一制定的医疗保险目录管理制度执行。

第十二条  在市内二级及以下定点医疗机构就医发生的普通门诊费用，按60％比例支付，每人每次最高支付20元。村（居）卫生室、诊所每人每次最高支付12元。每人每年累计最高支付限额为500元。

第十三条  实施国家基本药物制度的卫生院和社区卫生服务中心按每人每次10元标准收取一般诊疗费，参保居民自付3元，医疗保险基金支付7元；村（居）卫生室按每人每次5元标准收取一般诊疗费，参保居民自付1元，医疗保险基金支付4元，医疗保险基金支付部分计入参保居民门诊统筹年度封顶线，不计入单次报销限额。参保人员的普通门诊费、一般诊疗费每人每天或一个疗程只能享受一次统筹支付待遇。

第十四条  对参保人员患有的37种门诊特殊慢性病实行限额支付：

（一）肺结核、支气管哮喘、退行性骨关节病、高血压合并症（合并心脑肾等器官组织损害）、脑梗、帕金森病、慢性阻塞性肺气肿80元／月。

（二）慢性肾炎、慢性心功能衰竭三级、帕金森综合症、类风湿关节炎、系统性硬化病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、慢性肺源性心脏病、糖尿病合并症、重性精神病、腰椎间盘疾患、脑出血120元／月。

（三）强直性脊柱炎、地中海贫血、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、慢性重型肝炎、重症肌无力、艾滋病、骨髓增生异常综合征、溶血性贫血200元／月。

（四）心脏置换瓣膜（或支架、搭桥、起搏器植入）术后、脑瘫、癌症、白血病、颅内占位性病变、慢性骨髓炎、肝硬化、慢性肾功能衰竭氮质血症期260元／月。

（五）器官移植抗排2000元／月。

当月费用不可累计结转到下月使用；住院当月不享受门诊特殊慢性病待遇。享受门诊特殊慢性病待遇的不同时享受门诊统筹待遇。

第十五条  儿童先天性心脏病、终末期肾病（透析）、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、唇腭裂、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂等9种重大疾病，由患者申报并经市医保局核准后，政策范围内住院费用报销比例不低于70％。终末期肾病（透析）、血友病、癌症（放化疗）门诊治疗费用参照本办法第十七条予以报销，在此期间不享受同类病种门诊慢性病待遇。

第十六条  特殊药品管理和支付，按照省、市相关政策执行。限病种的特殊药品门诊费用报销后，当月不再享受该病种门诊慢性病待遇。

第十七条  参保人员的住院医疗费用在起付标准以下的由个人支付，起付标准以上的部分按下列办法支付：

（一）起付标准。本市内一级、二级、三级医疗机构住院起付标准分别为200元、500元、800元，转市外医疗机构住院起付标准为1200元，一个保险年度内两次及以上住院的，起付标准减半。恶性肿瘤及透析年内只设一次起付标准。第六条第三款规定的特殊群体不设起付标准。康复期下转患者免除接收医院起付标准。

（二）药品及诊疗项目。甲类药（含目录内的中药饮片）、甲类诊疗费，在本市一级、二级、三级、转市外医院住院的，分别按90％、75％、70％、60％的比例支付；乙类药、乙类诊疗费支付比例分别在上述支付比例的基础上相应下降5个百分点。

（三）医用材料费。体内置放国产材料的，按50％的比例支付，体内置放进口材料的，按30％的比例支付，医保基金未支付部分的50％不计入按政策自付年度累计范围。使用非体内置放材料费比照乙类诊疗费支付比率支付，非体内置放材料的单价限额为1万元，超额费用由个人承担，且不计入按政策自付年度累计范围。

（四）床位费。普通床位费50元／日以内费用比照甲类诊疗费支付比率支付，超过50元的部分由个人承担，且不计入按政策自付年度累计范围；ICU床位费按60％比例支付。

（五）受到无第三方承担责任的意外伤害的，其医疗费用纳入统筹基金支付范围，每人每年累计最高支付限额为1.2万元，超过限额的部分不计入按政策自付年度累计范围。意外伤害保险由市医保局按上级相关政策规定委托商业保险公司经办。

（六）参保人员符合国家生育政策分娩的，其住院分娩发生的医疗费用每例按500元标准支付。

（七）因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的，其紧急抢救的医疗费用纳入住院统筹基金支付。因危、重症抢救输血或使用血液制品的视作使用乙类药纳入医疗保险基金支付范围，其他情况由个人自费。

第十八条  参保患者一个保险年度内基本医疗保险累计最高支付限额为12万元，超过部分按大病保险政策执行。

第十九条  居民在享受基本医疗保险待遇的同时享受大病医疗保险待遇。大病医疗保险由市医保局按上级相关政策规定委托商业保险公司经办。

参保居民政策范围内个人年度累计自付费用1.2—3万元（含3万元）的部分，支付比例为55％；3—10万元（含10万元）的部分，支付比例为70％；10万元以上的部分，支付比例为80％。

第二十条  建档立卡贫困人口的医疗费用按精准扶贫相关政策执行。

第四章  医疗服务管理与结算

第二十一条  参保人员在市内定点医疗机构住院的，入院时须持社会保障卡（或身份证）办理住院登记，出院时直接结算医疗费用。因病需转市外住院的，持社会保障卡（或身份证）、诊断证明、检查资料到本市最高级别医院办理转诊手续。急、危、重病人可先转院，应在住院当日起3个工作日内办理转诊手续。

第二十二条  参保人员转市外联网结算定点医院住院的，直接在医院办理医疗费用结算手续；在市外住院回本市报销的，持住院费用发票、费用清单、出院小结、住院病历、社保卡（银行卡）等资料原件，最迟于次年3月底前到市医保局报销医疗费用。

第二十三条  参保人员有下列情况的，住院医疗费用支付比例相应下降：

（一）不按转诊规定，自行要求办理转外住院的；超过3个工作日，在住院期间补办转院手续的；转诊到市外非定点医院住院的；在异地联网结算定点医院住院，自行要求回市医保局结算的，住院医疗费用支付比例均下降10个百分点。

（二）不办理转诊手续或出院后办理的，住院医疗费用支付比例下降20个百分点。

第二十四条  不予报销的项目：

（一）医疗保险目录外项目。湖北省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录不予支付的费用；应从工伤保险和生育保险基金中支付的费用。

（二）治疗项目类。各类器官或组织移植的器官源或组织源；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

（三）非疾病治疗项目类。各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；各类减肥、增肥、增高项目；各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；各种健康体检、婚前检查、游泳体检、出境体检费等；各种预防、保健性的诊疗项目；各种医疗咨询、医疗鉴定。

（四）其他类。在港、澳、台及国外发生的医疗费用；交通事故、医疗事故、第三方承担责任的意外伤害医疗费用；应当由公共卫生负担的医疗费用；自杀、自残产生的医疗费用（精神病除外）；因斗殴、酗酒、吸毒及其他违法犯罪行为导致伤病的医疗费用；重大疫情灾情应由政府统筹解决的医疗费用；按有关规定不予报销的其他费用。

第二十五条  加强对定点医疗机构的控费管理。

医疗机构未征得患者本人或其近亲属签字同意，使用医疗保险目录外药品、诊疗项目和高值医用耗材的，发生费用由医疗机构承担。

市内二级及以上医疗机构对患者的医学影像和医学检验检查结果实行互认，重复检查、过度检查的费用由医疗机构承担（因病情需要复查的除外）。

第二十六条  对定点医疗机构实施总额预付支付方式，建立健全医保经办机构与定点医疗机构协商谈判和风险分担机制；推进按病种付费、按人头付费等复合型付费方式，切实发挥医保支付方式在规范、引导、激励、约束医疗机构和医务人员提供医疗服务行为方面的积极作用。

第五章  基金管理和监督

第二十七条  居民医保基金执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度；基金纳入社会保障基金财政专户，实行“收支两条线”管理，封闭运行。

第二十八条  建立基金风险双向预警机制，对基金运行实行动态分析和监控。居民医保统筹基金累计结余应控制在静态支付月数6—9个月的水平，累计结余超过10个月平均支付水平的，为结余过多状态，累计结余低于3个月平均支付水平的，为结余不足状态。统筹基金当年节余率低于5％或统筹基金历年累计结余不足3个月静态支付水平，市医保部门应当会同市财政部门提出基金预警意见，报市人民政府批准后实施。风险预警办法由市人民政府制定，报省医疗保障局备案。

第二十九条  医保、财政部门应加强居民医保基金支出管理。任何单位和个人不得挤占挪用医保基金，不得以任何理由擅自增加开支项目或提高支付标准。

第三十条  市医保局应按照“以收定支，收支平衡，保障适度，略有结余”的原则，编制居民医保基金年度预算，年终编制居民医保基金年度决算，接受财政、审计部门的检查和监督。

第六章  相关责任

第三十一条  定点医药机构及其工作人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取居民医保基金支出的，由医保部门依据《社会保险法》进行处理；属于医保定点服务机构的，解除服务协议；涉及其他行政部门职责的，提请相关部门依法处理；涉嫌犯罪的，移送司法部门追究刑事责任。

第三十二条  参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取居民医保待遇的，由医保部门依据《社会保险法》有关规定进行处理；涉嫌犯罪的，移送司法部门追究刑事责任。

第三十三条  医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由医保部门依据《社会保险法》有关规定责令改正；给居民医保基金或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；涉嫌犯罪的，移送司法部门追究刑事责任：

（一）未履行医疗保险法定职责的；

（二）未将居民医保基金存入财政专户的；

（三）克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的；

（四）丢失或者篡改缴费记录、享受医疗保险待遇记录等医疗保险数据、个人权益记录的；

（五）有违反社会保险法律、法规的其他行为的。

第三十四条  单位或者个人违反本办法规定，隐匿、转移、侵占、挪用居民医保基金或者违规投资运营的，由医保、财政、审计等部门依据《社会保险法》和其他相关法律法规的规定责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；涉嫌犯罪的，移送司法部门追究刑事责任。

第七章  附  则

第三十五条  本办法由市医保局负责解释。

第三十六条  本办法自2019年6月1日起施行，有效期至2021年12月31日。此前出台的《仙桃市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》（市人民政府令第72号）同时废止。本办法施行期间，国家法律法规和相关政策关于居民医保制度有新规定的，从其规定；遇重大改革，相应条款需作调整的，随之调整。