仙桃市人民政府

1．特别约定，按照《仙桃市人民政府关于印发仙桃市职工医疗保险实施办法和仙桃市城乡居民医疗保险实施办法通知》（仙政规〔2022〕4号）文件要求，对文件里医保基金不予支付项目免除保险责任。

2、因下列情形之一，导致被保险人支出住院医疗费用的，本公司不承担给付保险金的责　任：　

（1）保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项；　

（2）在本合同有效期外发生的医疗费用；　

（3）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；　

（4）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；　

（5）被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；　

（6）被保险人斗殴、醉酒，服用、吸食或注射毒品；　

（7）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用或注射药物（但按使用说明的规定使用非处方药不在此限）；　

（8）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；　

（9）被保险人参加潜水、跳伞或其他空中运动、登山、攀岩或攀爬建筑物、探险、武术　

比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；　

（10）本合同生效时未如实告知的现患疾病或既往症；　

（11）被保险人的产前产后检查、妊娠（含宫外孕）、流产（含人工流产）、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症；　

（12）疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及牙科治疗、康复治疗、非意外事故所致整容手术；　

（13）被保险人在本合同生效一百二十日内因腺样体肥大、疝气、扁桃腺疾病、女性生　殖器官疾病进行治疗，但被保险人以后接受此四类疾病治疗或者外科手术者不在此限；　

（14）除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的其他人工器官材料费、安装和置换等费用、各种康复治疗器械、假体、义肢、自用的按摩保健和治疗用品、所有非处方医疗器械；　

（15）耐用医疗设备（指康复设备、矫形支具以及其他耐用医疗设备）的购买或租赁费用；　

（16）未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用；　

（17）被保险人的遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常；　

（18）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；　

（19）因医疗事故导致的医疗费用；　

（20）被保险人的精神和行为障碍；　

（21）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；　

（22）核爆炸、核辐射或核污染；　

（23）被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的诊疗。　

3．因下列情形之一，导致被保险人支出指定特殊药品费用、特定药品费用的，保险人不承担给付保险金的责任：　

（1）处方中的药品未在本产品《指定特殊药品费用》、《特定海外进口药品清单》、《CAR－T治疗特定药品清单》的范围内；

（2）被保险人未经专科医生开具处方用药； 　

（3）药品处方的开具与特定海外进口药品清单及CAR－T治疗特定药品清单中所列明的药品适应症限制范围或用法用量不符；

（4）申请人提供的相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定海外药品的指定适应症；

（5）每次药品处方超过1个月以上部分的药品费用；

（6）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；　

（7）因医疗事故导致的特定药品费用；　

（8）被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的诊疗。