市人民政府于2022年9月9日印发了《仙桃市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》（以下简称《实施细则》），现将有关内容解读如下：

一、出台背景

2020年2月26日，中共中央办公厅秘书局印发《中共中央　国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）全面部署医疗保障制度改革工作，明确提出健全统一规范的医疗救助制度。2020年12月4日，中共湖北省委办公厅印发《关于全省深化医疗保障制度改革的若干措施的通知》（鄂发〔2020〕20号），要求明确救助对象人员类型，建立及时精准识别机制，科学确定救助范围。

二、出台依据

依据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）、《湖北省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（鄂政办发〔2022〕35号）的相关规定。

三、出台目的

聚焦减轻我市困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制。

四、目标任务

 全面落实重点救助对象资助参保缴费政策，健全重点救助对象医疗费用救助机制。强化基本医保、大病保险、医疗救助综合保障功能（以下统称三重制度），确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。

五、基本内容

《实施细则》严格贯彻落实鄂政办发〔2022〕35号文件要求，有效衔接过渡期内农村低收入人口医保帮扶政策，结合我市实际，在具体待遇政策指标上予以进一步明确。《实施细则》共有7章28条，基本内容如下：

第一章，总则。明确了出台《实施细则》的指导思想、基本原则和相关部门职责。

第二章，政策覆盖范围。明确将医疗救助对象划分为四类，实施分类救助。

第三章，大病保险和医疗救助待遇。明确医疗救助基金支付范围，大病保险倾斜政策、医疗救助原则和待遇标准。

第四章，防范和化解因病返贫致贫机制。建立动态监测机制，明确监测预警范围。明确建立依申请救助工作机制和依申请救助待遇。

第五章，医疗救助管理。强调要加强基金预决算监督和异地就医管理。规范医疗服务行为，严厉打击侵害救助对象权益和骗取医保基金的违法违规行为。

第六章，引导社会力量参与救助保障。强调发挥慈善救助补充功能，鼓励医疗互助和商业健康保险发展。

第七章，附则。明确政策调整机制和施行时间。

六、主要内容解读

（一）政策覆盖范围。一类对象为城乡特困人员、孤儿；二类对象为城乡最低生活保障对象、返贫致贫人口；三类对象为城乡低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（包含脱贫不稳定、边缘易致贫、突发严重困难人口）；四类对象为因病致贫重病患者和仙桃市人民政府规定的其他特殊困难人员。

（二）大病保险和医疗救助待遇标准

1．大病保险对一类、二类医疗救助对象实施起付线降低50％、报销比例提高5％、不设置封顶线的倾斜支付政策。

2．医疗救助主要包括资助参保、门诊慢特病医疗救助和住院医疗救助。

（1）资助参保。一类救助对象，全额资助；二类救助对象，按个人缴费标准90％比例给予定额资助（不低于320元）；纳入监测范围的农村易返贫致贫人口过渡期内按城乡居民基本医保年度个人缴费标准50％比例给予定额资助。

（2）门诊慢特病医疗救助。享受我市门诊特殊慢性病待遇的救助对象，当月基本医疗保险门诊慢性病限额用完后，再发生的政策范围内个人自付费用部分可按对应门诊慢性病最高限额的60％予以医疗救助。

（3）住院医疗救助。住院（含视同住院、“双通道”管理药品）发生的政策范围内的个人自付医疗费用，一类救助对象，不设起付标准，按100％比例救助；二类救助对象，不设起付标准，按75％比例救助；三类救助对象，年度内起付标准为2700元（过渡期内纳入监测范围的脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口医疗救助年度内起付标准按1500元执行），按65％比例救助；四类救助对象，年度内起付标准为6500元，按55％比例救助。

（4）救助限额。一类救助对象不设年度救助限额，二类、三类、四类救助对象年度最高救助限额5万元，门诊慢特病医疗救助和住院医疗救助共用年度医疗救助限额。

（5）托底保障。对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经三重制度综合保障后，政策范围内个人自付医疗费用超过6500元以上的部分，市域内按70％给予倾斜救助；市域外省域内按60％给予倾斜救助，倾斜救助年度封顶线为8万元。农村低收入人口过渡期内倾斜救助待遇按巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略相关政策规定执行。

（三）依申请追溯救助。经民政或乡村振兴等部门确定为医疗救助对象后，依本人申请其身份确定前12个月内发生的住院医疗费用，由医保经办机构按规定给予救助。救助标准为政策范围内个人自付住院医疗费用累计在1万元以上的部分按65％给予年度内一次性救助，救助限额为5万元。

（四）关于执行时间。《实施细则》自2022年9月1日起施行。

七、本级政策措施的特点

1．提升了救助的及时性、精准性。以收入困难和医疗费用负担为导向，将救助对象细分为四类，实行精准救助。

2．细化了救助托底功能的相关举措。一是明确救助费用保障范围；二是合理确定基本救助水平；三是统筹完善托底保障措施。

八、本级政策措施的创新点

1．因地制宜，对仙桃市人民政府规定的其他特殊困难人员，按照其对应的身份类别，给予相应救助。

2．免除特困人员、低保对象在市域内定点医疗机构的住院押金，实行“先诊疗后付费”。

3．对特困人员、低保对象的普通住院医疗费用不设起付标准。

九、关键词解释

起付标准：医疗救助基金支付政策范围内个人自付医疗费用的起付线，起付线以下的由个人负担。

救助限额：年度内医疗救助基金报销的最高额度（托底保障单独设定救助限额）。

十、注意事项

农村低收入人口（含农村低保、农村特困、返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口）到市域外定点医疗机构就医需办理异地就医转诊备案手续，未按要求办理转诊手续，政策范围外医疗费用超医疗总费用比例部分由患者自行承担。农村低收入人口转诊到上级定点医疗机构住院的，必须在入院3个工作日内到医疗机构医保窗口登记办理身份确认，主动告知农村低收入人口身份。这主要是为了控制政策范围外医疗费用占比，减轻农村困难群众医疗费用负担。

解读单位：仙桃市医疗保障局

解读人：市医疗保障局待遇保障科　 彭欢

电话：0728－3230229

关联政策：仙政规〔2022〕14号市人民政府关于印发仙桃市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则的通知