一、出台的背景

2021年10月28日，国务院办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号），要求进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范因病致贫返贫，筑牢民生保障底线。2022年8月5日，省人民政府办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（鄂政办发〔2022〕35号），就做好我省重特大疾病医疗保障工作提出明确要求，要求全省各统筹地区结合当地实际进一步细化政策规定。

二、主要内容解读

《实施细则》严格贯彻落实鄂政办发〔2022〕35号文件要求，有效衔接现行的医疗救助政策和过渡期内农村低收入人口医保帮扶政策，结合我市实际，在具体待遇政策指标上予以进一步明确。《实施细则》共有7章28条，主要内容如下：

（一）关于救助对象覆盖范围。公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，将医疗救助对象分为四类，实施分层分类救助：一类对象为城乡特困人员、孤儿；二类对象为城乡最低生活保障对象、返贫致贫人口；三类对象为城乡低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（包含脱贫不稳定、边缘易致贫、突发严重困难人口）；四类对象为因病致贫重病患者和仙桃市人民政府规定的其他特殊困难人员。各类医疗救助对象根据相关规定实行动态管理。

（二）关于大病保险和医疗救助待遇

1.大病保险对一类、二类医疗救助对象实施起付线降低50%、报销比例提高5%、不设置封顶线的倾斜支付政策。

2.医疗救助主要包括资助参保、门诊慢特病医疗救助和住院医疗救助。

（1）资助参保。一类救助对象，全额资助；二类救助对象，按个人缴费标准90%比例给予定额资助（不低于320元）；纳入监测范围的农村易返贫致贫人口过渡期内按城乡居民基本医保年度个人缴费标准50%比例给予定额资助。

（2）门诊慢特病医疗救助。享受我市门诊特殊慢性病待遇的救助对象，当月基本医疗保险门诊慢性病限额用完后，再发生的政策范围内个人自付费用部分可按对应门诊慢性病最高限额的60%予以医疗救助。

（3）住院医疗救助。住院（含视同住院、“双通道”管理药品）发生的政策范围内的个人自付医疗费用，一类救助对象，不设起付标准，按100%比例救助；二类救助对象，不设起付标准，按75%比例救助；三类救助对象，年度内起付标准为2700元（过渡期内纳入监测范围的脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口医疗救助年度内起付标准按1500元执行），按65%比例救助；四类救助对象，年度内起付标准为6500元，按55%比例救助。

（4）救助限额。一类救助对象不设年度救助限额，二类、三类、四类救助对象年度最高救助限额5万元，门诊慢特病医疗救助和住院医疗救助共用年度医疗救助限额。

（5）托底保障。对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经三重制度综合保障后，政策范围内个人自付医疗费用超过6500元以上的部分，市域内按70%给予倾斜救助；市域外省域内按60%给予倾斜救助，倾斜救助年度封顶线为8万元。农村低收入人口过渡期内倾斜救助待遇按巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略相关政策规定执行。

（三）关于防范和化解因病返贫致贫机制。按照我市现行政策，由医保部门负责，将个人当年累计自负医疗费用超过我市上年度农村居民人均可支配收入50%的城乡低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、稳定脱贫人口纳入因病返贫预警范围；将个人当年累计自负医疗费用超过我市上年度农村居民人均可支配收入100%的城乡居民普通参保人员纳入因病致贫预警范围，每月定期推送给乡村振兴和民政部门。经乡村振兴或民政部门核定为医疗救助对象的，医保经办机构分类及时落实医疗救助保障措施，其他部门按规定给予救助。

（四）建立依申请追溯救助机制。已认定为医疗救助对象的，一类、二类医疗救助对象直接获得医疗救助,三类、四类医疗救助对象依本人申请获得医疗救助。经相关部门确定为医疗救助对象后，依本人申请其身份确定前12个月内发生的住院医疗费用，由医保经办机构按规定给予救助。救助标准为政策范围内个人自付住院医疗费用累计在1万元以上的部分按65%给予年度内一次性救助，救助限额为5万元。

（五）关于执行时间。《实施细则》自2022年9月1日起施行。

仙政规〔2022〕14号市人民政府关于印发仙桃市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则的通知