市人民政府于2022年9月9日印发了《仙桃市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（以下简称《实施细则》），现将有关内容解读如下：

一、出台背景

建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家和我省深化医疗保障制度改革明确提出的任务部署。职工医保制度1999年建立，实行统筹基金和个人账户相结合的模式，统筹基金主要保障住院和门诊慢特病待遇，个人账户保障门诊小病。职工医保的个人账户在社会医疗保险制度落实过程中发挥了积极作用，但随着经济社会的发展，群众医疗保障需求不断提高，个人账户个人积累式局限性逐步显现，如青壮年健康人群与老年人等体弱多病人群的个人账户积累差距较大，家庭成员之间个人账户不能共用，同一家庭中有病的不够用，没病的资金沉积。对此，近年来全国部分省份和地区开始探索建立普通门诊保障制度，通过统筹基金保障参保人员政策范围内的普通门诊医疗费用。

二、出台依据

依据《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办发〔2022〕25号）相关规定。

三、出台目的

进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决仙桃市职工医保参保人员的门诊保障问题，切实减轻其门诊医疗费用负担，实现职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式，不断提升仙桃市参保人员的获得感、幸福感、安全感。

四、主要任务

调整个人账户结构，建立职工门诊统筹保障制度，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担。

五、基本内容

《实施细则》共有6章29条，基本内容如下：

第一章，总则。明确了制定实施细则的目的、依据、适用范围、相关单位的主体责任等。

第二章，个人账户管理。明确了个人账户计入办法、支付范围、余额管理等。

第三章，门诊共济保障待遇。明确了职工医保普通门诊统筹医疗待遇的具体内容、在职人员与退休人员待遇转换、新参保人员待遇、医保基金不予支付范围等。

第四章，医疗服务与就医管理。明确了普通门诊统筹医保定点的选择与管理、参保人员就医购药后的医保结算方式、外配购药结算方式、定点药店的结算管理等。

第五章，监督管理与责任追究。明确了医保基金安全监管、智能审核监控、相关机构及人员违规违法的责任追究等。

第六章，附则。明确了政策调整问题、施行时间等。

六、关键信息解读

（一）改进个人账户计入办法。1．解决个人账户门诊保障能力不足的问题，将参保人员普通门诊费用纳入医保报销，实现门诊就医有基本医保报销和个人账户支付双重保障。2．调整个人账户计入办法。正常缴纳职工医保费的（含退休继续缴费人员和灵活就业人员），以其参保缴费基数的一定比例计入个人账户，其中男性满60周岁、女性满55周岁的按2.5％计入，其他参保人员按2％计入；原按每月50元一次性缴纳医保费的退休职工，仍按每月15元标准计入个人账户；符合不再缴费但享受职工医保待遇条件的参保人员，个人账户计入标准以仙桃市2021年基本养老金月平均水平为基数，按2.5％的比例由统筹基金划入；以单建统筹方式参加职工医保的单位职工，不设立个人账户，同步调整单建统筹单位缴费费率至7.7％，保障该类群体门诊统筹待遇。

（二）个人账户支付范围。个人账户除了不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医保保障范围的支出外。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医发生的由个人负担的医药费用；可用于本人参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费，以及配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费。

（三）个人账户余额管理。职工调出本统筹区的，其个人账户余额随同其医保关系转移划转；职工出国、出境定居的，个人账户余额经本人申请可支付给本人；职工死亡的，其个人账户余额可一次性支付给其法定继承人或指定受益人。

（四）职工医保普通门诊统筹医疗待遇。1．支付范围。在一个自然年度内，参保人员普通门诊就医发生的符合《湖北省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录》《湖北省基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准目录》的医疗费用，纳入普通门诊统筹基金支付范围。2．起付标准。普通门诊统筹设立起付标准，一个自然年度内，男性满60周岁、女性满55周岁的起付标准为500元，其他参保人员为600元。3．最高支付限额（即“最高发生额”）。退休职工普通门诊统筹最高支付限额为2500元，在职职工最高支付限额为2000元。支付限额仅限于当年使用，不得结转累加到次年，不能转让他人使用。4．支付比例。在一个自然年度内，普通门诊统筹起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由普通门诊统筹基金按比例支付：本市一级医院、二级医院、三级医院、异地联网定点医疗机构门诊就医支付比例分别为80％、65％、50％、50％，男性满60周岁、女性满55周岁的对应上述支付比例提高10个百分点。

提高基层医疗机构的支付比例，目的是鼓励参保人在基层就近首诊，缓解就医难的问题。考虑到退休人员常见病、多发病、慢性病的患病率比年轻人高，医疗需求更大，本次改革更关注退休人员的保障，报销政策进一步向退休人员倾斜。

（五）医保基金不予支付范围。下列医疗费用不纳入普通门诊统筹基金支付范围：医疗保险基金支付范围以外的医疗费用；医疗保险基金支付范围以内的，应当由个人先行负担的医疗费用；参保人员在非普通门诊统筹定点医疗机构门诊就医发生的医疗费用；非普通门诊统筹定点医疗机构处方或是在非普通门诊统筹定点零售药店外配发生的医疗费用；其他不符合基本医疗保险规定的费用。

（六）医保结算方式。参保人凭本人医保电子凭证或社会保障卡在市内门诊统筹定点医药机构就医购药，发生的门诊医疗费用应通过医保信息系统直接结算。

（七）定点药店结算。我市逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持参保人凭普通门诊统筹定点医疗机构开具的外配处方在普通门诊统筹定点零售药店配药、结算。参保人员外配购药的支付比例按为其出具处方的定点医疗机构级别执行。

（八）医保基金使用监督管理。建立医保基金安全防控机制，加强对定点医药机构医疗行为和医疗费用的监管。严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。

（九）政策调整问题。根据国家、省有关规定以及我市医保基金运行情况，对普通门诊统筹的起付标准、支付比例和支付限额实行动态调整。确需调整时，由市医疗保障部门会同市财政部门制定调整方案，报市人民政府批准后执行。

（十）施行时间。《实施细则》自2022年12月31日起施行。

七、本级政策措施的特点

1．机制联动转换。围绕加强门诊共济保障和改进个人账户两项任务，形成联动机制，个人账户划拨和门诊待遇政策联动实施。

2．探索费用保障。明确门诊共济保障改革方向，即在条件成熟后门诊共济保障将探索由病种保障向费用保障过渡。

3．引导基层就医。普通门诊统筹在基层医疗机构支付比例增加15个百分点，由统筹基金按规定比例支付，引导参保人员基层就医。　 

八、本级政策措施的创新点

通过同步调整单建统筹单位的缴费费率，保障以单建统筹方式参加职工医保的单位职工的门诊统筹待遇。

九、关键词解释

起付标准：在一个自然年度内，参保人员在定点医药机构发生的政策范围内普通门诊医疗费用中必须由个人先行自付的部分。超过起付标准的部分，才由统筹基金按比例支付。

最高支付限额：本《实施细则》中的“最高支付限额”与以往的概念不同，实际上是指参保人员在定点医药机构就医购药时规定的最高发生额。

十、注意事项

1．参保人员必须在定点医药机构就医购药才可以享受职工基本医疗保险门诊共济保障待遇。非普通门诊统筹定点医疗机构门诊就医发生的医疗费用、非普通门诊统筹定点零售药店外配发生的医疗费用不纳入统筹基金支付范围。

2．支持外配处方在定点零售药店配药、结算，统筹基金支付比例按为参保人员出具处方的定点医疗机构级别执行。

解读单位：仙桃市医疗保障局

解读人：市医疗保障局待遇保障科　 杜俊芳

电话：0728－3230229

仙政规〔2022〕15号市人民政府关于印发仙桃市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知-仙桃市人民政府