仙桃市人民政府

主持人：医保，医保可是我们老百姓看病就医的“保护伞”，医保怎么参保、怎么缴费、可以享受什么待遇……本期的《政策解读进大厅》就一起来聊一聊职工医保的相关政策。今天邀请的解读嘉宾是市医疗保障服务中心主任边文，欢迎边主任来为我们解答相关疑问。欢迎您！

边文：主持人好，市民朋友们大家好！特别高兴能和大家聊聊医保政策，希望大家听完后能更清楚怎么用好医保，实实在在享受政策福利！

主持人：首先，请您为我们介绍一下，到底哪些人能参加职工医保？参保手续怎么办？

边文：简单来说，两类人能参加职工医保：一是单位职工，比如企业、机关、事业单位的员工；二是灵活就业人员，比如打零工、自由职业的，只要年满16周岁，男性不到60周岁、女性不到55周岁，都能参保。

参保办理分为线上和线下两种！无论是单位职工还是灵活就业人员，都可以登录湖北政务服务网医保服务专区，也可以携带身份证、营业执照、法人身份证复印件等资料到市民之家医保窗口办理，灵活就业人员携带身份证即可。

主持人：职工医保怎么缴费，有明确的标准和要求吗？

边文：这个问题我们分开说：单位职工以本人上年度月平均工资为缴费基数，单位交7.7％（含生育保险缴费率0.7％）），个人交2％，用人单位按月代扣代缴个人应缴部分。比如工资5000元，单位每月交385元，个人交110元。灵活就业人员则按全市平均工资算，目前基数4083元，个人每月交9％，也就是367块左右。另外，所有参保人员每月还要缴纳18元的大额医保，单位参保的单位交，灵活就业人员自己交。

主持人：单位每月交385元，个人交110元，一起交了差不多500元，为什么到我们医保个人账户的钱只有100元，能详细解答一下吗？

边文：这和我们的医保个人账户划拨计算规则有关，医保个人账户划拨额度与缴费工资基数挂钩，计算方法为：男性满60周岁、女性满55周岁的按2.5％计入个人账户，其他参保人员按2％计入个人账号。说简单点就是我们每月所扣缴的职工医保单位部分进入医保统筹基金，个人部分进入个人医保账户，灵活就业人员则是按照所交基数的2％划入个人医保账户，退休人员则是2.5％划入个人账户。不再缴费但享受职工医保待遇条件的参保人员，个人医保账户则是以仙桃市2021年基本养老金月平均水平为基数，按2.5％的比例由统筹基金划入。仙桃市当前划拨金额为60.1元每月。

主持人：刚您说到了退休后的个人账户划拨，很多临近退休的参保人员都非常关心，退休后还要继续交医保吗？

边文：退休后可以不交职工医保，但得满足两个条件：一是，达到退休年龄；二是，累计缴费年限男性满30年、女性满25年，外地转来的至少要交满15年。如果年限不够，可以继续按月补，或者一次性补缴。

主持人：聊了这么久的参保，我们看看职工医保参保人员具体可以享受哪些医疗保险待遇？

边文：职工医保待遇包括配置个人账户待遇、普通住院待遇、意外伤害住院待遇、门诊谈判药品待遇、门诊慢性病待遇、公务员医疗补助待遇、大额医保待遇等。用人单位的在职职工还能享受职工生育保险待遇。

主持人：通俗的说，就是个人账户划拨、住院报销、大病报销、门诊统筹报销和生育报销，对吗？我们详细说说住院报销吧！

边文：好的，通常来说，住院可以享受普通住院报销、大额医保报销、公务员额外补助等几种，通常在出院结算的时候，会根据疾病实际情况“一站式”结算，不用再分开办理。报销结算时，需减去500元起付线，再根据药品和检查的种类按比例计算，以第一人民医院（三甲）为例，甲类药品和检查报80％，乙类报75％，退休人员多报2％；床位费每天50元以内全报，超出自费；ICU床位报70％；自费超1.2万后，分段报销（1.2－3万报65％，3－10万报75％，10万以上报85％，最高报50万）。医院等级不同，报销比例会有所不同，另外市内和异地报销比例也会有所区别，按照家门口就医原则，本市就医的报销比例会高于异地报销。

主持人：说了住院报销，我们来聊一聊门诊统筹吧，这项新政策也是大家极为关心的。

边文：所谓的门诊统筹就是门诊看病、买药都可以一并用医保报销。本市一级医院门诊，在职职工能报80％，退休的报90％；本市二级医院门诊，在职职工能报65％，退休的报75％；本市三级医院和异地联网定点医院门诊，在职职工能报50％，退休的报60％。在定点零售药店买药，在职报60％，退休报68％。不过要注意起付线，在职一年累计超600元、退休超500元的部分才能报；封顶线，在职每年最多报2000元，退休2500元。直接刷医保卡就能结算，不用自己垫钱！

主持人：近年来各级政府高度重视人口问题，逐步完善生育支持政策，为育龄家庭减负，刚刚也说了生育保险待遇，详细为我们介绍一下吧？

边文：自2024年1月1日起，我市推出生育医疗保障待遇新政策：

一是扩大产前检查费用支付渠道。将产前检查费用纳入职工医保普通门诊统筹支付范围，职工医保参保人员产前检查费用经生育保险按规定（每胎限额支付300元）支付后，再次发生的产前检查政策范围内医疗费用纳入职工医保普通门诊统筹保障范围。

二是提高住院分娩医疗待遇。参保职工在定点医疗机构住院分娩和住院分娩期间发生的并发症、合并症产生的住院医疗费用，不区分分娩胎次数，不区分顺产与剖宫产，使用“生育住院”类别结算，不设起付标准，按照基本医保住院待遇标准执行，与基本医保年度最高限额合并保障。

三是保障男职工未就业配偶生育医疗待遇。参加生育保险男职工未就业配偶（含未参保和参加居民医保人员）按照职工医保生育保险政策规定享受产前检查、住院分娩、计划生育医疗费用待遇，不享受生育津贴。参加生育保险男职工未就业配偶因住院分娩引起合并症或并发症，该次住院医疗费用参照职工医保住院待遇执行。年满60周岁的男职工因未缴纳生育保险，其未就业配偶按照自己的参保类别享受相应的生育保险待遇。

四是做好生育全程服务保障。职工医保参保人员因计划生育、先兆性流产（保胎），在医保定点医疗机构产生门诊或住院医疗费用，对应按照我市基本医保门诊统筹或普通疾病住院待遇标准执行；参保女职工门诊放置（取出）宫内节育器的，限额支付200元。

主持人：您刚刚介绍的信息，我听明白了，简单说就是：产检费用纳入门诊统筹，住院生孩子报销不设起付线，男方缴纳了职工医保女方没参保也可享受生育报销政策，但不领取生育津贴。

边文：是的，主持人总结的非常准确。关于生育津贴，在这里我还要补充介绍一下：用人单位的在职职工生育保险费连续缴满6个月，可享受职工生育津贴待遇。（生育津贴＝参保职工前12个月的平均缴费基数／30天＊津贴天数，正常生育的，享受128天生育津贴；难产的增加15天津贴，多胞胎生育的，每多生育1个增加15天津贴）。

主持人：节目前期，有朋友在问，个人账户的余额一直用不完，怎么办，能不能取出来？

边文：医保个人账户的余额可以提取，但是有明确的要求。职工调出本统筹区的，其个人账户余额随同其医保关系转移划转；职工出国、出境定居的，个人账户余额经本人申请可支付给本人；职工死亡的，其个人账户余额可一次性支付给其法定继承人或指定受益人。总之，属于个人的钱不会“打水漂”。

主持人：感谢马主任细心、全面的解答，也感谢市民朋友的热情参与。

边文：感谢大家长期以来对医保工作的关注和理解。用好医保，就是给健康加把锁！医保政策会不断优化，大家可以关注“仙桃医保”微信公众号，或打0728－3266831了解最新的医保政策。

主持人：面对面解读，手把手教办，“政策解读进大厅”诚邀广大市民莅临体验。下期仙桃市不动产登记中心相关负责人将来到“政策解读进大厅”，为我们解读商品房转移登记、二手房带押过户的相关政策，期待您在仙桃市人民政府网上留下所关注和需要解答的问题。

编辑：张  奇

责编：胡平安

审核：肖艳丽