2022年12月5日，仙桃市医疗保障局印发《仙桃市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）结算办法（试行）》，以下简称《结算办法》，现就有关内容解读如下。

一、出台背景及依据

根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医疗保障关于印发DRG／DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发［2021］48号）《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》（医保办发［2020］50号）精神，综合各地的经验做法，经广泛征求意见，我局制定《仙桃市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）结算办法》。

二、出台目的

为进一步完善基本医疗保险支付制度，积极推进我市基本医疗保险支付方式改革，提高医保基金使用效率，确保医保基金可持续发展。

三、主要内容

第一章　总则。明确了按病种分值结算依据、定义、适用范围以及管理职责。

第二章　基金预算。明确了DIP年度总额预算按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则执行，以及DIP调节金的使用。制定了年度DIP职工医保和居民医保住院医保基金预算总额结算计算公式。

第三章　病种分组管理。明确了病种分组严格按照国家DIP目录库分组组合，以及制定病种目录库调整规则。

第四章　病种分值管理。明确了病种分值计算公式，以及特殊病例的评审标准。

第五章　结算管理。明确了医疗保障部门与定点医疗机构按照“月预结算、年预清算、年度清算”的原则进行DIP医保费用结算以及结算管理的计算公式。

第六章　监督管理。明确了医疗机构应遵循合理检查、合理用药、合理治疗、合理诊断原则，纳入年度考核。医疗机构按照规定及时上传医保结算清单，准确填写住院病历。

第七章　执行时间。自2022年12月1日起执行。

四、名词解释

病种分值：利用大数据优势，以“疾病诊断＋治疗方式”共性特征对诊疗数据进行客观分类和聚类组合，形成每一个疾病与治疗方式组合的标准化定位。