局机关各科室、局属各事业单位、各定点医疗机构：

现将《仙桃市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）经办管理规程（试行）》现印发你们，请按照要求认真贯彻执行。

仙桃市医疗保障局

2022年12月5日

仙桃市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）经办管理规程（试行）

为进一步深化医保支付方式改革，提高医疗保障基金使用效率，积极稳定推进区域点数法总额预算和按病种分值付费（以下简称DIP），规范DIP的经办管理工作，根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知》（医保办发〔2021〕27号）精神，结合仙桃实际，制定本规程。

第一章 总则

第一条　医疗保障部门与相关医疗机构开展的DIP　各项业务，适用本规程。医疗保障部门按照国家医疗保障政策要求，积极推进DIP　经办管理服务工作，做好协议管理，开展数据采集和信息化建设，建立区域总额预算管理，制定分值等指标，开展审核结算、考核评价、稽核检查，做好协商谈判及争议处理等经办管理工作。同时，建立激励约束和风险分担机制，激励定点医疗机构建立健全与DIP　相适应的内部管理机制，合理控制医疗费用，提高医疗服务质量，有序推进与定点医疗机构按病种分值付费方式结算。

第二条　DIP业务的主要内容包括：

（一）完善协议管理，建立健全医保经办机构与定点医疗机构协商谈判机制。

（二）按照全国统一的业务和技术标准，加强数据治理，为DIP业务开展提供支撑。

（三）实施区域总额预算管理，合理制定DIP预算总额。

（四）确定区域病种目录、病种分值和医疗机构等级系数。

（五）开展审核及月预结算、年预清算、年度清算。

（六）强化DIP全流程监测，加强考核评价。

（七）其他纳入DIP管理的业务。

第二章 协议管理

第三条　DIP纳入协议管理。经办机构与定点医疗机构通过签订医疗保障服务协议，明确双方权利义务。

第四条　协议内容包括DIP数据报送、费用审核、申报结算、费用拨付、违约责任及争议处理等内容。根据DIP管理需要，完善协议管理流程，规范DIP经办管理程序，强化定点医疗机构履约责任。

第三章 预算管理

第五条　市医保经办部门按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，以保障参保人员基本医疗需求为前提，以年度医保基金收入总额为基础，综合考虑医疗发展水平，扣除提取的风险调剂金和不纳入DIP　付费范围的基金其他支出，合理确定区域年度DIP住院医保基金预算总额。

第六条　DIP调剂金主要用于年度清算时合理超支分担，调节金从年度医保基金总额预算风险调剂金中按实际情况提取，提取比例视情况而定。

第四章 病种分值点值确定

第七条　市医疗保障部门按照《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》相关技术标准，制定本地DIP病种目录库。以国家预分组结果为基础，确定病种及病种分值等，形成本地DIP目录库。如需增加部分病种，可对本地目录库进行扩展形成地新增病种，本地新增病种年度病种病例数需达到15例以上，经专家评定后，予以标识，报省医疗保障局备案。

第八条计算病种的分值和点值。将区域内住院平均医疗费用作为基准，计算各病种的分值。在总额预算下，根据年度医保支出、医保支付比例及各定点医疗机构病例的总分值计算点值。　

第九条建立辅助目录分值调整机制。在主目录基础上，基于年龄、合并症、并发症等因素对病种细化分型，逐步确定各辅助分型调整系数，在病种分值的基础上予以调整校正。

第十条　建立偏差病例校准机制。对与实际医疗费用严重偏离的病种分值进行校准，使其符合实际。病例医疗总费用与该病种上一年度同级别定点医疗机构次均医疗总费用偏差超出一定比例的，视为偏差病例，需重新计算分值。

第十一条　建立特殊病例评议机制。对于住院天数明显高于平均水平、费用偏离度较大、ICU住院天数较长或者运用新医疗技术等特殊病例，定点医疗机构可提出按特殊病例结算的申请，积累到一定例数后赋予分值。经协商谈判后医保基金可予以支付。

第十二条 建立定点医疗机构等级系数动态调整机制。综合考虑定点医疗机构的级别、功能定位、医疗水平、专科特色、病种结构、医保管理水平、协议履行情况等相关因素，设定定点医疗机构等级系数，区分不同级别、不同管理服务水平的定点医疗机构分值并动态调整。

第十三条　精神类、康复类疾病、长期护理范围内疾病、日间手术、零星报销、意外伤害、生育保险病种及统筹区外异地就医和国家、省、市规定按其他方式结算的病种等，暂不纳入DIP结算范围，仍按原规定执行。

第五章 稽核检查

第十四条　医保经办机构对DIP　进行事前、事中、事后全流程监测，依托信息化手段，开展日常稽核，调动线上与线下资源，推动费用审核与稽核检查联动，提高管理效率。

第十五条　充分利用大数据分析等技术手段，对医疗服务相关行为和费用进行监测分析，重点对结算清单质量和日常诊疗行为、付费标准的合理性、参保人员住院行为等开展监测。针对不同的环节、对象、结算方式、就医类型等，逐步建立完善覆盖医保支付全口径、全流程的智能监控规则库。

第十六条　对定点医疗机构开展的稽核方式包含日常稽核与专项稽核。日常稽核主要根据数据监测发现的疑点问题进行稽查审核并核实病种申报规范性，重点查处高套分值、诊断与操作不符等违规行为；针对多发或重大违规线索，可组织医疗、病案等领域专家开展专项稽核。

第十七条 社会监督畅通投诉举报途径，发挥舆论监督作用，鼓励和支持社会各界参与监督，实现多方监督良性互动。

第六章 结算管理

第十八条　月预结算

医保经办机构合理确定全市定点医疗机构入组病例月度预算指标和月度总分值，计算全市月度预算点值，在此基础上计算出各定点医疗机构月度预算金额，按比例进行月预结算。当月未入组及特病单议等病例纳入年度统一清算。

第十九条 年预清算

1．向定点医疗机构发出年度清算工作通知，各定点医疗机构完成DIP业务的医保结算清单数据上传工作。

2．医疗保障部门对定点医疗机构上传的医保结算清单等数据进行核查。

3．汇总定点医疗机构清算年度考核情况、定点医疗机构违规情况。

4．按规定汇总清算年度各定点医疗机构DIP等级系数。

5．完成费用偏差病例筛查与评审。

根据DIP基金总额预算、医疗机构年度分值、分值结算点值等，形成定点医疗机构年度预清算数据。

第二十条 年度清算

通过DIP信息平台，医疗保障部门将DIP预清算数据反馈给定点医疗机构核对，核对流程同月预结算对账流程，确定年度清算结果，根据清算总额完成基金拨付或返还工作。

第二十一条　建立医保质量保证金。将定点医疗机构申报的月度结算费用按一定比例扣除，作为当年度医保服务质量保证金，质量保证金额度与年度考核等情况挂钩。

第七章 考核评价

第二十二条　对定点医疗机构年度履行协议、执行医保政策情况进行考核，为确定DIP年预清算支付金额、年度清算等提供依据。

第二十三条　建立DIP专项考核评价，纳入定点医疗机构协议考核，采用日常考核与现场考核相结合的方式，协议考核指标应包括DIP运行相关指标。

第二十四条　考核指标与定点医疗机构绩效考核相结合，确定各项指标的考核方式、评分主体、评分标准，确保指标评价的客观性及可操作性。将各定点医疗机构考核结果应用于各定点医疗机构DIP年度预清算。

第二十五条　开展DIP运行监测，定期对DIP运行成效进行周期性评价，从医疗费用、医疗资源使用效率、医疗行为改变、医疗质量水平和参保患者满意度等不同维度进行综合评价，客观反映　DIP运行效果。

第二十六条　信息化考核。定点医疗机构按照医保规定要求，及时做好本院信息系统与医保信息系统的对接工作。及时、准确、规范、完整的向医保信息系统上传医保结算清单。

第八章 协商谈判与争议处理

第二十七条　医疗保障部门与定点医疗机构建立集体协商谈判机制，促进定点医疗机构集体协商，组织专家或委托第三方机构开展病种目录、分值动态调整等工作，推动形成共建共治共享的医保治理新格局。

第二十八条　建立DIP争议处理机制，按照“公平公正、客观合理、多方参与、及时处理”的原则，解决定点医疗机构提出的　争议问题。

第二十九条　医疗保障部门与定点医疗机构在DIP付费中出现的各类纠纷，按照相关法律法规及医疗保障服务协议解决。

第九章 附则

第三十条本规程自　2022年12月1日起执行（试行期至2023年12月31日），本规程由仙桃市医疗保障局负责解释。

仙桃市医疗保障局办公室　2022年12月5日印发