局机关各科室、局属各事业单位、各定点医疗机构：

现将《仙桃市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）结算办法（试行）》印发你们，请按照要求认真贯彻执行。

仙桃市医疗保障局

2022年12月5日

仙桃市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）结算办法（试行）

为进一步完善基本医疗保险支付制度，推进我市基本医疗保险支付方式改革，提高基本医疗保险基金使用效率，确保医保基金可持续运行，根据《中共中央　国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医疗保障局关于印发DRG／DIP支付方式改革三年行动计划的通知》《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》等相关要求，结合仙桃实际，制定本办法。

第一章 总则

第一条　本办法所称按病种分值结算（以下简称DIP），是利用大数据优势，以“疾病诊断＋治疗方式”共性特征对诊疗数据进行客观分类和聚类组合，形成每一个疾病与治疗方式组合的标准化定位，即病种分值，同时在基本医疗保险基金总额预算控制的前提下，根据年度医保支付总额、病例总分值等因素确定分值点值，医疗保障部门基于病种分值和分值点值形成支付标准，结合疾病严重程度与违规行为监管辅助目录校正，对各医疗机构的基本医疗保险住院费用进行预结和结算。

第二条适用范围

（一）机构范围。适用于全市所有符合条件的定点医疗机构。

（二）病种范围。适用于符合DIP付费要求的所有住院类（涉及纳入到DIP付费范围住院类别的原单病种政策不再执行）。精神类、康复类疾病、长期护理范围内疾病、日间手术、零星报销、意外伤害、生育保险病种及统筹区外异地就医和国家、省、市规定按其他方式结算的病种，暂不纳入DIP结算范围，仍按原规定执行。

（三）基金范围。仙桃市纳入DIP付费的医疗保险基金为城镇职工基本医疗保险统筹基金、城乡居民基本医疗保险基金、城镇职工大额保险、居民大病保险基金。

第三条　各参保人与医疗机构的住院费用结算暂按照既定政策结算和享受，不受DIP结算影响。

第二章 基金预算

第四条　DIP年度总额预算按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制。市医保经办部门负责统筹区DIP基金预算编制，按照职工医保、居民医保两个单元编制年度总额预算。统筹区内各医疗机构执行全市统一的DIP基金预算。从年度医保基金总额预算风险调剂金中按实际情况提取DIP调节金，提取比例视情况而定，DIP调节金主要用于调节合理超支分担部分。

第五条　DIP住院医保基金总额预算如下：

年度DIP职工住院医保基金预算总额＝年度统筹基金预算总额－（风险调剂金、门诊统筹基金、门诊慢特病、门诊重特大疾病、异地就医、手工（零星）报销、生育保险等预算金额支出）－其它方式结算预算金额（按床日、按人头等）

年度DIP居民住院医保基金预算总额＝年度统筹基金预算总额﹣（风险调剂金、生育补助、门诊统筹、“两病”、门诊慢特病、异地就医、手工（零星）报销等预算金额支出）﹣其它方式结算预算金额（按床日、按人头等）

第三章 病种分组管理

第六条　在国家DIP目录库（1.0版）的基础上，结合全市定点医疗机构疾病特征和临床特点建立本地DIP病种目录库，明确核心病种（含一定量的基层病种）、综合病种和本地新增病种。

第七条　以全市定点医疗机构近三年出院病案数据为基础，按照病例的主要诊断（ICD－10前4位编码），结合手术及操作编码（ICD－9－CM－3）进行组合，参照国家DIP目录库（1.0版）中的分组组合，筛选病例大于等于15例的病种组合形成核心病种，15例以下的病种按照保守治疗、诊断性操作、治疗性操作、相关手术等治疗方式聚类，形成综合病种。同时结合本地病例，将在国家　DIP目录库（1.0版）组合外的病例进行组合，筛选大于等于15例的病例，经过临床专家论证确认后，可作为本地新增病种，同时上报省医保局备案。国家核心病种、综合病种、以及本地新增病种组成本地DIP病种主目录库。

第八条　为支持基层医疗机构发展，促进分级诊疗，对于全市常见的、基础的多发病例，选取一部分技术难度低、既往基层医疗机构就诊人次高、适宜基层定点医疗机构开展诊疗的病种作为基层病种。

第九条　在DIP主目录分组共性特征的基础上，逐步完善CCI指数、疾病严重程度分型辅助目录、肿瘤严重程度分型辅助目录、次要诊断病种辅助目录、年龄特征病种辅助目录反映疾病严重程度的辅助目录和病案质量指数辅助目录以及二次入院评分、低标入院评分、超长住院评分、死亡风险评分违规行为监管辅助目录。形成以主目录为基础、以辅助目录为修正的DIP　病种目录库。

第十条　市医疗保障部门制定病种目录库调整规则，综合DIP付费运行情况、病种数量和费用、专家组意见等，对DIP病种目录库进行动态调整，及时将达到一定例数、费用稳定、通过经济性评价的病种纳入核心病种，例数较少的病种调出核心病种。DIP病种目录库原则上一个年度为调整周期，年初调整一次，特殊情况下适时调整。

第四章 病种分值管理

第十一条通过大数据聚合和科学测算，以每个病种近　3　年的住院医疗费用，去除费用极端值后，科学计算病种分值。

（一）某病种标准分值＝（某病种组合平均医疗费用÷所有出院病例平均医疗费用）×100。

（二）各病种组合内病例的平均住院医疗费用，以近3年的数据按照　1：2：7　加权计算该病种费用均值。

第十二条定点医疗机构病种分值确定

（一）正常病例病种分值。指病例实际发生的住院医疗费用在上年度同级别定点医疗机构该病种次均住院医疗费用　50％～200％之间。计算公式如下：

某定点医疗机构某病种分值（不含基层病种）＝该病种标准分值×医疗机构权重系数。

（二）费用超低病例病种分值。指病例实际发生的住院医疗费用在上年度同级别定点医疗机构该病种次均住院医疗费用50％以下。计算公式如下：

某定点医疗机构费用超低病例病种分值＝（该病例实际发生住院医疗费用／上年度同级别定点医疗机构该病种次均住院医疗费用）×该病种标准分值×医疗机构权重系数。

（三）费用超高病例病种分值。指病例实际发生的住院医疗费用为上年度同级别定点医疗机构该病种次均住院医疗费用　2　倍以上。计算公式如下：

某定点医疗机构费用超高病例病种分值＝〔（该病例实际发生住院医疗费用／上年度同级别定点医疗机构该病种次均住院医疗费用－2）＋1〕×该病种标准分值×医疗机构权重系数。

（四）基层病种分值。基层病种的分值在不同级别医疗机构保持一致。计算公式如下：

基层病种分值＝该病种标准分值

如果存在费用超低，费用超高病例，判断标准和计算方法同上。

（五）因医疗机构原因未入组病例分值。指定点医疗机构未按规定时间上传以及因数据错误或不准确等原因导致应入组而未入组的病例，换算成分值纳入年终清算。

（六）新增组。指医疗机构上传的病例在国家DIP目录库（1.0　版）中，但因历史数据原因，无对应确定的病种标准分值的。

对于年终该组病例数达到15例及以上的，经测算后，由市医疗保障局组织专家论证确定分值，论证确定的分值作为该病种标准分值；

对于年终该病种病例数未达到15例的，该病例病种分值计算公式如下：

该病例病种分值＝该病例实际发生的医疗总费用／全市平均住院医疗费用×100。

第十三条　特病单议。有下列情形之一的，定点医疗机构可向市医疗保障局提出申请特病单议，由市医疗保障局组织专家论证确定分值，对疾病主要诊断、治疗方式、资源消耗等相近的病例，原则上组织单议一次。

（一）费用极端异常病例：病例实际发生住院医疗费用超过上年度同级别定点医疗机构该病种次均住院医疗费用5倍以上的费用异常病例，并符合以下任一条件：

1．住院天数大于上年度同级别定点医疗机构该病种平均住院天数5倍以上的；

2．危重症抢救患者或死亡病例；

3．经卫生健康行政部门评审认定、公布并在市医疗保障局备案的临床新技术项目的病例；

定点医疗机构申请上述特殊病例单议数量原则上不超过当年出院病例数3％。

（二）市医疗保障局同意可申请单议的其他情形。

第十四条病种标准分值确定后，因医疗技术发展、国家政策调整等原因，需修改部分病种分值的，由市医疗保障局组织专家论证后进行调整。原则上一个年度为调整周期，年初调整一次；特殊情况下适时调整。

第十五条医疗机构权重系数

医疗机构权重系数综合考虑不同级别不同医疗机构之间服务能力，成本差异等因素，结合上一年度历史数据，按照如下原则设定：

（一）按照医疗机构级别系数和医疗机构系数相结合的方式，为不同级别不同医疗机构设置相应的医疗机构权重系数；

（二）医疗机构权重系数按以下方式确定：

医疗机构权重系数由医疗机构级别系数和医疗机构系数构成，医疗机构级别系数和医疗机构系数比例通过测算论证后确定。

医疗机构级别系数确定方法：

医疗机构级别系数＝（该级别的病种病例住院总费用／该级别的病种病例总分值）／（全市病种病例住院总费用／全市病种组病例总分值）（保留四位小数）

全市医疗机构按三级、二级、一级划分为三个级别。

医疗机构系数确定方法：

医疗机构系数＝（该医疗机构病种病例总费用／该医疗机构的病种病例总分值）／（全市病种病例住院总费用／全市病种病例总分值）（保留四位小数）

（三）定点医疗机构上年度入组病例不足50　例以及新增定点医疗机构的医疗机构权重系数按级别系数确定。

（四）医疗机构权重系数根据实际情况动态调整，原则上，　从DIP付费结算办法执行的次年起，医疗机构系数逐步下降，级别系数逐步增加。

第五章 结算管理

第十六条　各级医疗保障部门与定点医疗机构按照“月预结算、年预清算、年度清算”的原则进行DIP病例医保费用结算。

第十七条　月预结算。以各定点医疗机构当月申报的纳入按病种分值付费结算范围病例发生的统筹基金为基数，由医保经办机构按照85％的比例预拨付给各定点医疗机构。

第十八条　年预清算。

1．定点医疗机构年度分值＝∑〔各病种分值×定点医疗机构年度各病种病例数×权重系数〕。

2．全市点值＝全市年度按病种分值付费住院医疗总费用总额÷全市定点医疗机构年度分值总和。

3．各定点医疗机构按病种分值付费年度统筹基金预清算支付总额＝定点医疗机构年度分值×全市病种每分值费用×当年度定点医疗机构按病种分值付费住院平均报销比例×年度考核系数－审核和违规扣减金额。年度考核系数确定方法另行制定。

第十九条　年度清算。建立“结余留用，合理超支分担”的激励和风险分担机制。年度清算时，根据定点医疗机构当年度DIP申报结算费用总额与年度DIP预清算费用之间的比值关系，确定定点医疗机构年度医保基金清算费用，并根据质量考核情况、月度预结算费用等，确定年度清算总额。

（一）质量考核合格的清算方法

1．当比值＜80％，清算金额计算公式如下：

定点医疗机构年度DIP　清算金额＝该定点医疗机构年度DIP病例实际住院医保基金总额。

2．当　80％≤比值≤100％，清算金额计算公式如下：

定点医疗机构年度DIP　清算金额＝该定点医疗机构年度DIP　病例实际住院医保基金总额＋（该定点医疗机构年度DIP医保基金预清算费用－该定点医疗机构年度DIP病例实际住院医保基金总额）×50％。

3．当100％＜比值≤110％，超出部分由DIP调节金和定点医疗机构各按3：7分担。

4．当比值＞110％，超出110％部分基金不予支付。

（二）质量考核不合格的清算方法

1．当比值≤100％，清算金额计算公式如下：

定点医疗机构年度DIP　清算金额＝该定点医疗机构年度DIP病例实际住院医保基金总额。

2．当比值＞100％，超出部分基金不予支付。

第六章 监督管理

第二十条　医疗机构应遵循合理检查、合理用药、合理治疗、合理诊断原则，严格执行首诊负责制和出入院及转院标准，不得分解住院、挂床住院或将不符合入出院条件的参保人住院或提前出院，不得转嫁参保人住院期间的医疗费用，经查实违反相关规定的，按相关规定处理后，纳入年度考核。

第二十一条　医疗机构应严格控制参保人个人全额自费（目录外费用）负担比例，不得诱导或主动要求参保人住院期间门诊或院外购药、检查等，否则相应费用将由医疗机构承担。对于目录外药品、诊疗项目及限价的高值耗材的名称、数量等详细情况应当明确告知参保人并经其签字同意后方可使用。高值耗材的报销按照限价规定执行。

第二十二条　医疗机构要注重医保信用建设。采取切实措施提高医保医师及医疗机构的医保信用。

第二十三条　医疗机构应按照规定及时上传医保结算清单，切实提高病案质量，按照有关要求准确填写住院病例。医疗保障门将织对医疗机构上报的结算资料进行审核，重点审核因病情危重、疗复杂、长期住院、未公布分值等折算分值的病例。疾病和手术操作编码填写不及时、不规范、不合理、不完整的，经查实扣减相应分值并纳入年度考核。

第二十四条　医疗保障部门工作人员，在按病种分值结算管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，按照有关规定给予相应处分；构成犯罪的，移交有关部门处理。

第七章 附则

第二十五条本办法自2022年12月1日起执行（试行期至2023年12月31日），由仙桃市医疗保障局负责解释。

仙桃市医疗保障局办公室　2022年12月5日印发