仙桃市医疗保障局2023年工作总结及2024年工作计划

2023年，在市委、市政府的坚强领导下，市医疗保障局紧紧围绕上级工作部署，坚持稳中求进工作总基调，准确把握四化同步发展示范区建设的基本路径，争当流域治理、县域经济、融合发展、共同富裕、共同缔造“五个示范”，深入推进重点领域改革，确保医保基金安全运行，多举措提升优质的医疗保障服务水平，牢牢把握推动医疗保障高质量发展主题，做到待遇政策稳，管理服务精，改革创新实，更好保障人民群众病有所医。

一、基金运行情况

截至2023年12月，仙桃市职工医保参保129003人，城乡居民医保参保1136711人。职工医疗保险基金收入92129万元，累计结余118733　万元；城乡居民基本医疗保险基金收入119453万元，累计结余131449　万元。

二、2023年主要重点工作

（一）稳步推进职工医保门诊共济改革。出台《仙桃市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（仙政规〔2022〕15号），并结合新政策运行过程中的现实需求，联合市卫健委印发《关于优化职工医保门诊统筹便民利民服务举措的通知》，不断完善职工医保门诊共济配套措施，优化便民服务举措。扩充51家门诊统筹定点医药机构，明确定点零售药店在职职工60％、退休职工68％的报销比例。落实门诊统筹待遇，开通职工门诊便民服务。设立老年人就医绿色通道，落实长处方制度，为符合条件的慢性病患者开具不超过12周的长处方，提高就医购药便利度。实现个人账户家庭共济使用，允许8名家庭成员在全市定点医疗机构共济使用已参保人员的个人账户资金。2023年我市职工门诊统筹结算407131人次，医疗总费用9078万元，基金支付总额2201万元。

（二）率先完成门诊慢特病管理制度改革。根据《关于进一步加强全省基本医疗保险门诊慢特病保障工作的通知》（鄂医保发〔2023〕21号）文件精神，结合我市实际，在全省率先出台了《仙桃市基本医疗保险门诊慢特病实施细则》，减轻了门诊慢特病患者的医疗费用负担，大幅度提升人民群众的获得感、幸福感。分层次分类别组织全系统工作人员、全市门诊慢特病定点医疗机构、定点零售药店、个体诊所开展门诊慢特病管理实施细则的政策讲解与业务培训，确保新的门诊慢特病政策顺利落实，并通过门户网站、医保公众号、微信群、朋友圈等多渠道、全方位宣传门诊慢特病管理实施细则，提高公众知晓率。

（三）始终保持基金监管高压态势。利用基金宣传月活动契机，多措并举在全市范围开展打击欺诈骗保宣传。成立专项整治工作领导小组，针对不合理医疗检查及用药突出问题和2023年打击欺诈骗保专项整治问题出台专项工作方案，积极开展日常稽查、智能监管、专项整治、投诉举报等医保基金核查工作，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》、《仙桃市基本医疗保障定点医药机构服务协议》等法律法规严肃处理。2023年，已对我市1113家定点医药机构开展了现场检查，发现349家次定点医药机构存在不同程度的违规行为，对他们进行了约谈，追回、拒付医保基金4340.28万元，行政处罚17家次，罚款340.78万元，暂停医保业务7家，曝光违规的定点医药机构16家。

（四）扎实推进医药支付领域改革。有效落地带量采购，协助27家民营医疗机构、55家定点药店开展药品耗材集中采购工作。加深带量采购辐射范围，推进我市集采工作常态化、制度化，减轻群众医疗费用负担。组织全市各公立医疗机构共完成7批次药品及18批次医用耗材的报量、确认、执行、续签等工作。不断做细做实改革举措，推进DIP支付方式改革提质增效。提升专业能力建设，组织相关人员赴国家DIP试点城市湖南邵阳学习考察，借鉴先进做法，提升DIP经办能力。从制度上完善改革配套文件，出台特例单议、病种分值协商、医疗机构权重系数确定方法及DIP　质量监管考核方案、DIP运行情况评价指标等文件。及时做好结算数据分析，协助医疗机构做好医保结算清单正确的填写上报，提高医保结算清单的上传和入组的质量。目前全市44家医疗机构已实现DIP实际付费，占全市定点应纳入DIP支付的医疗机构的100％。2023年度DIP支付基金预算（50979.8625万元）占住院总费用预算（65588.17万元）的77.72％，1－6月DIP付费病例数94232份，占全市符合DIP付费条件的出院病人例数的（98986人）的95.2％。2023年1－6月住院例均费用5016.10元，同比2022年的5651.48元，下降635.38元，降幅12.67％；住院例均自费费用为289.69元，同比2022年的312.21元，下降22.5元，降幅7.2％。

（五）不断优化医保便民服务。新增123家异地就医直接结算定点医药机构，不断提升异地就医联网直接结算率。全力推进仙桃市、镇（街道）、村（社区）三级医保经办管理服务体系规范化标准化建设，将医保服务网点向镇村延伸、向定点医药机构延伸、向金融网点延伸，打造便民医保“15分钟服务圈”。目前，全市22个镇（街道、场、区）已全部建立医保服务站，镇级卫生院和3家金融机构已全部建立医保便民服务点，每个镇（街道）已建立2个村级医保便民服务室示范点，共建成医保服务站、室、点586个，23项医保政务服务高频事项全部下沉到医保服务站、室、点办理。我市医疗保障服务大厅被全国妇联评为“全国三八红旗集体”。

（六）创新推动原居民医保个人账户退费工作。主题教育开展以来，我局以群众反映强烈的问题作为开展工作的突破口，坚持解决问题，是开展“四下基层”的落脚点。2016年原新型农村合作医疗制度与城镇居民医保制度进行整合，建立了统一的城乡居民基本医疗保险制度，逐步取消居民医保个人账户配置。新系统上线后，导致我市居民医保原有个人账户无法使用。我局主动认领走访中收集的原“新农合”家庭账户的遗留问题，结合实际制定工作方案，组建工作专班，明确工作责任，紧盯时间节点做好人员信息比对与公示、账号收集和款项返还工作。涉及居民462550人，合计金额6848.66万元，于2023年12月底将完成资金返还到位，切实解决群众急难愁盼的问题。

三、2024年重点工作安排

（一）持续推进DIP支付方式改革，提升医药服务建设。定期组织重新测算病种目录，在促进定点医疗机构精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用效率。根据医保基金长期稳定安全运行的原则，结合当年实际付费情况，加强数据分析，对病种对应分值、结算系数、考核评价指标予以优化，并建立管用高效的监测体系。按照国家、省的相关计划要求，探索中医药按病种支付的范围、标准和方式，支持和促进中医药传承创新发展，确保2024年12月31日前达到“统筹地区、医疗机构、病种、医保基金”四个全覆盖目标。

（二）持续保持打击欺诈骗保高压态势，提升医保基金监管质效。以职工门诊统筹基金监管为重点，加强医疗保障基金使用常态化日常监管。健全完善日常监督检查工作机制，组织实施医保基金监管安全规范年行动，聚焦重点领域、重点对象、重点药品耗材，通过现场稽核、线索核查、联合侦办等方式加强监深化专项整治行动，并对既往问题的整改落实情况进行复核。充分发挥智能监控系统作用，加强对医保基金使用行为的实时动态管理，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能审核和监控，不断完善智能审核规则，提高智能审核工作效率，开展医保大数据分析，探索定点药店的门诊统筹智能审核工作，提高我市医保基金监管智能化水平。

（三）持续优化医保经办服务，用心用情办好民生实事。在建好三级医保经办服务体系的基础上，加强经办人员培训，不断下放更多服务事项，推进服务下沉，不断织密服务网络，着力打造医疗保障“15分钟便民服务圈”。三级医保经办服务体系作为基层落实医保方针政策的有力抓手，要大力开展基层管理和业务培训，及时了解掌握医保政策，落实群众医保待遇，结合系统应用，向人民群众做好医保政策宣传，切实让群众感受到政策温度及仙桃医保服务质量和效率，打通医保服务“最后一公里”，切实提升人民群众获得感和幸福感。

（四）持续扩大居民参保覆盖面，大力推动全民医保行稳致远。加大医保政策宣传力度，提升城乡居民和职工参保缴费服务，注重医保、税务、银行三方“线上＋线下”合作，丰富参保缴费便民渠道，营造积极“人人参加医保，人人享有医保”的浓厚氛围。聚焦重点人群，动员更多符合条件的人员参保。统计本地户籍未参保人员，点对点联系，通过电话、短信等方式做好提醒工作，开展个性化、针对性宣传，引导未参保人员积极参保。坚持传统和智能“两条腿”走路，以“15分钟医保服务圈”为抓手，释放基层医保服务平台效能，延伸医保服务至基层医保服务网点，将参保登记、变更停保、信息查询等高频事项下沉至镇、村级平台，方便参保单位和群众“就近办”“一次办”。

（五）持续完善多层次医疗保障体系，推进普惠型商业保险健康发展。近期，《仙桃市惠民型商业医疗保险发展实施方案》刚刚印发，我局将按照“政府指导、商保承办、市场运作、群众自愿、惠民便民、持续发展”的要求，推动开展“仙惠保”，着力减轻人民群众重特大疾病负担，防范因病致贫、因病返贫风险，满足人民群众多样化保障需求，不断增强人民群众的幸福感、获得感和安全感。指导承保机构开展信息接口改造和对接，设计高效方便的参保缴费和理赔系统，做好相关服务工作。鼓励和支持我市所有基本医疗保险参保人员购买“仙惠保”，提高人民群众的健康保险意识，推进我市“仙惠保”全覆盖。

仙桃市医疗保障局

2024年1月22日