仙桃市医疗保障局2023年医疗保障服务能力提升补助资金绩效自评报告

为落实《中共中央　国务院关于全面实施预算绩效管理的意见》精神，结合国家医疗保障局司便函《关于报送医保转移支付资金绩效自评报告的通知》以及《财政部　国家医保局关于下达2023年医疗服务与保障能力提升补助资金（医疗保障服务能力建设部分）预算的通知》（财社〔2023〕30号）要求，我局高度重视、严格按通知要求组织开展2023年度医疗服务与保障能力提升补助资金（医疗保障服务能力提升部分）绩效自评工作，现将自评情况报告如下：

一、绩效目标分解下达情况

（一）中央下达医疗服务与保障能力提升转移支付预算情况

2023年我局能力提升补助资金合计126万，其中2022年底《省财政厅关于提前下达2023年中央财政医疗服务与保障能力提升补助资金的通知》（鄂财社发〔2022〕90号）下达我市2023年度医疗服务与保障能力提升补助资金26万元，2023年《省财政厅关于下达2023年中央财政医疗服务与保障能力提升补助资金的通知》（鄂财社发〔2023〕54号）下达我市医疗服务与保障能力提升补助资金100万元。

（二）绩效目标情况

按照国家医疗服务与保障能力提升补助资金项目绩效评价目标相关要求，确定年度总体绩效目标，具体是：（1）提升信息化水平，加强网络、信息安全、基础设施等方面建设，进一步夯实技术基础，切实保障医保信息系统高效、安全运行，提高数据采集质量和速度；（2）加强打击欺诈骗保工作力度，切实保障医保基金合理有效使用；（3）加快推进DIP支付方式改革；（4）有效提升综合监管、宣传引导、经办服务、人才队伍建设等医疗保障服务能力。

同时，根据绩效评价工作基本要求，将绩效目标从数量、质量、时效、社会效益、满意度等五个方面细化指标值，确保通过项目绩效管理，发挥资金使用最大效益。

二、绩效情况分析

（一）资金投入情况分析。

2023年度资金总额366万元，其中中央财政资金126万元，其他资金（以前年度结转结余资金）240万元，全年执行数340万元，执行率为93％。

（二）资金管理情况分析。

2023年中央财政资金126万元，已使用100万元，主要用于运行维护费用，其中支付按病种分值服务（DIP技术服务项目）2023年第一期费用96万元，经办业务知识竞赛活动经费4万元，执行率为80％。其他资金（以前年度结转结余资金）240万元，已使用240万元，其中用于基金监管费用17.45万元，宣传费用53.64万元，运行维护费168.91万元，执行率为100％。为规范医疗服务与保障能力提升补助资金的管理和使用，提高使用效益，根据相关文件要求严格资金管理和经费使用。

（三）总体绩效目标完成情况分析。

1、加快信息化建设。随着新办公楼基本完工，围绕网络、信息安全、基础设施等方面建设全面展开，信息化水平得到全面提升，切实保障医保信息系统高效、安全运行，数据采集质量和速度全面提高。

2、开展医保基金专项整治。对我市定点医药机构开展了现场检查，发现67家定点医药机构存在不同程度的违规行为，对67家定点医药机构进行了约谈，追回、拒付医保基金4335.79万元，行政处罚17家次，罚款340.78万元，暂停医保业务7家，曝光违规的定点医药机构8家。

3、持续推进DIP支付方式改革，提升医药服务建设。不断做细做实改革举措，推进DIP支付方式改革提质增效。提升专业能力建设，组织相关人员赴国家DIP试点城市湖南邵阳学习考察，借鉴先进做法，提升DIP经办能力。从制度上完善改革配套文件，出台特例单议、病种分值协商、医疗机构权重系数确定方法及DIP　质量监管考核方案、DIP运行情况评价指标等文件。及时做好结算数据分析，协助医疗机构做好医保结算清单正确的填写上报，提高医保结算清单的上传和入组的质量。目前全市44家医疗机构已实现DIP实际付费，占全市定点应纳入DIP支付的医疗机构的100％。2023年度DIP支付基金预算（50979.8625万元）占住院总费用预算（65588.17万元）的77.72％，1－6月DIP付费病例数94232份，占全市符合DIP付费条件的出院病人例数的（98986人）的95.2％。2023年1－6月住院例均费用5016.10元，同比2022年的5651.48元，下降635.38元，降幅12.67％；住院例均自费费用为289.69元，同比2022年的312.21元，下降22.5元，降幅7.2％。

4、优化提升医疗保障公共服务水平。全力推进服务大厅金牌窗口建设，继续推行政务服务事项“一网通办、‘一窗通办’、一事联办”，建立完善的“前台综合受理、后台分类审批、统一窗口出件”的政务服务模式。开展练兵比武活动，印制医保政策工具书，提升医保经办人员对政策法规与业务流程熟悉度。

（四）绩效指标完成情况分析。

1、产出指标

（1）数量指标

①医保信息系统正常运行率

现有医保信息系统为湖北国家医疗保障信息平台，于2021年10月4日正式上线，该平台包括公共服务、经办管理、智能监管、分析决策共4大类14个业务子系统，通过大数据精算分析技术，助力提高全市医保标准化、智能化和信息化水平。2023年度医保信息平台运行正常率100％，无系统切换情况，未发生影响系统运行的故障。

②推进医保政府信息公开

根据政府信息公开工作要求和市人民政府工作部署，以提高医疗保障服务效能为主线，坚持履行法定职责，保障人民群众权益，丰富信息公开内容，在政府网站上主动公开所有公开文件，增强政府信息公开实效，全方位推进政府信息公开，认真受理各类群众信息公开申请，按时有效办结。

③医保信息系统运行维护响应时间

医保信息系统故障运行维护响应时间小于30分钟。2023年全年医保信息系统未发生系统故障。

（2）质量指标

①医保经办服务能力

进一步强化责任担当，通过简化办事流程、优化服务方式，为参保群众、企事业单位、定点医药机构等提供规范、标准、高效、便捷的医保经办服务。

实行综合柜员制，医保经办服务窗口入驻仙桃市民之家，坚持“前台综合受理，后台分类审批，统一窗口出件”的政务服务模式。将29个服务事项的办理时限缩减为法定时限的25％，由439个工作日缩减为109个工作日，让群众“只进一个门，只取一个号，高效办成一件事”。

②医保基金综合监管能力

利用基金宣传月活动契机，多措并举在全市范围开展打击欺诈骗保宣传。成立专项整治工作领导小组，针对不合理医疗检查及用药突出问题和2023年打击欺诈骗保专项整治问题出台专项工作方案，积极开展日常稽查、智能监管、专项整治、投诉举报等医保基金核查工作，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》、《仙桃市基本医疗保障定点医药机构服务协议》等法律法规严肃处理。

③定点医药机构监督检查覆盖率

对全市定点医药机构开展了全覆盖现场检查，发现67家定点医药机构存在不同程度的违规行为，对329家次定点医药机构进行了约谈，追回、拒付医保基金4335.79万元，行政处罚17家次，罚款340.78万元，暂停医保业务7家，曝光违规的定点医药机构8家，定点医药机构监督检查覆盖率达到100％。

④基金预警和风险防控能力

落实《仙桃市医疗保障局关于印发＜仙桃市医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）＞的通知》、《仙桃市医疗保障服务中心关于进一步做好医保基金内审内控工作的通知》，开展对基金收入、支出、结余及累计结余科支付情况的实时监测，防止基金发生运行风险，基金预警和风险防控能力进一步增强。

⑤医保标准化水平

始终把贯标工作作为重点工作进行布置，将贯标工作开展情况纳入医保服务协议管理范围，作为定点医药机构年终考核的重要内容，明确全市所有定点医药机构在国家医保局信息业务编码平台上要认真维护好定点医药机构的标准信息，确保信息符合规范，数据准确全面，医保标准化水平显著提升。

（3）时效指标

①医保信息系统重大安全事件响应时间

制定湖北省医疗保障信息平台应急预案，明确了责任人和各类问题的应急响应措施，做到24小时值守，保证信息系统发生重大安全事故做出响应的时间小于60分钟。2023全年未发生重大安全事件。

②国谈药等相关药品落地及统计监测情况

加强对国谈药等相关药品落地及统计监测，2023全年国谈药等相关药品落地数据报送及时率为100％。

（4）成本指标

项目支出成本控制率达到100％。为规范医疗服务与保障能力提升补助资金的管理和使用，提高使用效益，根据相关文件要求严格资金管理和经费使用。

2、效益指标

（1）经济效益指标

促进医疗产业发展。有效落地带量采购，协助27家民营医疗机构、55家定点药店开展药品耗材集中采购工作。加深带量采购辐射范围，推进我市集采工作常态化、制度化，减轻群众医疗费用负担，促进医疗产业有序发展。

（2）社会效益指标

①异地就医直接结算率提高。新增123家异地就医直接结算定点医药机构，不断提升异地就医联网直接结算率。

②加快推进DIP支付方式全覆盖。定期组织重新测算病种目录，在促进定点医疗机构精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用效率。

③医保政策知晓率。加大医保政策宣传力度，聚焦重点人群，开展个性化、针对性宣传，营造积极“人人参加医保，人人享有医保”的浓厚氛围。

④确保医保平台正常运行。确保医保平台正常运行，保障参保人员权益　，根据需要及时调整系统满足业务工作需求，保障全市定点医药机构网络及办公楼网络安全。

（3）生态效益指标

提高居民医疗保障。《仙桃市惠民型商业医疗保险发展实施方案》刚刚印发，我局按照“政府指导、商保承办、市场运作、群众自愿、惠民便民、持续发展”的要求，推动开展“仙惠保”，着力减轻人民群众重特大疾病负担，防范因病致贫、因病返贫风险，满足人民群众多样化保障需求，不断增强人民群众的幸福感、获得感和安全感。

（4）可持续影响指标

①服务体制改革成效

在建好三级医保经办服务体系的基础上，加强经办人员培训，

不断下放更多服务事项，推进服务下沉，不断织密服务网络，着力打造医疗保障“15分钟便民服务圈”。

②业务学习与培训完成率

大力开展基层管理和业务培训，及时了解掌握医保政策，落实群众医保待遇，结合系统应用，向人民群众做好医保政策宣传，切实让群众感受到政策温度及仙桃医保服务质量和效率，打通医保服务“最后一公里”，切实提升人民群众获得感和幸福感。

3、满意度指标

通过对参保对象进行随机问卷调查、电话访问、现场走访等形式进行测评，我市医保经办服务的满意度达98％以上。

三、偏离绩效目标的原因和下一步改进措施

利用绩效自评成果改进下一年度绩效自评指标，及时总结经验，改进管理措施，从而完善项目自评机制，有效提高资金管理水平和使用效率，确保项目按要求完成，及时发挥财政资金效能。

四、绩效自评结果拟应用和公开情况

（一）自评结果

通过认真组织实施医疗服务与保障能力提升，并对中央转移支付资金开展绩效自评工作，如期完成了年度绩效目标。自评结果为“优”。

（二）自评结果公开情况

评价结果将在仙桃市医疗保障局门户网站进行公开公示，广泛接受社会各界监督。

五、其他需要说明的问题

中央巡视、各级审计和财政监督中未发现问题及其所涉及的金额。　

仙桃市医疗保障局

2024年3月7日